Por Andrea Astesiano
Médica cardióloga, (M.P. 10555)
Magíster en Imágenes Cardiovasculares, Univ. Murcia, España
Coordinadora Fellow Imágenes Cardiovasculares FUESMEN, Mendoza
Especialista en Tomografía Multicorte Cardíaca y en Cardiología Nuclear
1. Empecemos por estratificar al paciente
La principal causa de mortalidad a nivel mundial continúa siendo la enfermedad cardiovascular, y a la cabeza la cardiopatía isquémica. Un dato que puede resultar sorprendente es que la mayoría de los casos de muerte súbita (MS) se dan en pacientes con cardiopatía isquémica diagnosticada pero clasificada de bajo riesgo (33%) y en pacientes sin enfermedad coronaria previa conocida (30%). Sería interesante poder realizar la detección diagnóstica previo al fatal desenlace y es, por tanto, primordial fomentar la prevención cardiovascular y el chequeo médico correspondiente.
La mayoría de la metodología diagnóstica actual evidencia la cardiopatía isquémica cuando existe enfermedad coronaria OBSTRUCTIVA, pero: ¿podemos realizar diagnóstico en etapas más tempranas?
Cuando el paciente concurre con dolor torácico lo primero es identificar si es típico, atípico o no característico. Sumando a estas características, la edad y sexo es que estratificamos al paciente en un grupo de baja, intermedia o alta probabilidad pre test: es la probabilidad de que el paciente tenga enfermedad coronaria obstructiva evidenciada por un método no invasivo. En las últimas guías europeas de síndrome coronario crónico, se suman otras variables como factores de riesgo cardiovasculares y disnea para realizar una aproximación más precisa.
El objetivo es poder identificar mediante imágenes, a un grupo de pacientes que se beneficien o no de la revascularización, tales son: aquellos que arrojen resultados de alto riesgo luego del test, que sea sugestivo de tener enfermedad severa de tronco coronario, descendente anterior, tres vasos y deterioro de función, en quiénes revascularizar tendrá mejores resultados comparado con solo realizar el tratamiento médico óptimo.
2. Ventajas de comenzar con FUNCIÓN
En nuestro medio, el método más difundido es el test de perfusión miocárdico con tecnecio mibi. En la literatura también se realiza el ecostress, y actualmente resonancia con stress. La detección de isquemia tiene más de 30 años de experiencia, y es una herramienta consolidada y que permite detectar pacientes de alto riesgo e identificar a los de bajo riesgo de tener eventos cardiovasculares mayores (MACE de las siglas en inglés). Un bajo riesgo por cámara gamma, determina una probabilidad menor al 0.5 % anual de presentar (MACE) y el eco stress menor al 1%. La cámara gamma presenta mayor sensibilidad diagnóstica, mientras que por ecostress se consigue mayor especificidad.
Si se adquiere con el score de calcio, es una potente herramienta diagnóstica, que permite estratificar el riesgo cardiovascular. Se recomienda en pacientes con dolor torácico, en el grupo de intermedio a alto probabilidad de tener enfermedad coronaria.
3. Ventajas de comenzar con ANATOMÍA
La tomografía multicorte es un método no invasivo, que utiliza contraste iodado y permite con gran rapidez la evaluación coronaria. A tenido un crecimiento vertiginoso en los últimos años y cada vez son más los estudios y guías que recomiendan su utilización. Desde el 2015 comenzaron los estudios a posicionarla como un método no inferior a los métodos que detectan isquemia (promise trial), como metodología con la mejor precisión diagnóstica para descartar enfermedad coronaria (evinci trial) y como herramienta que permite rule out precoz de EC (Scot hearth trial), tal es así que en las últimas guías europeas de SCC se recomienda realizarla en pacientes con dolor torácico, pero a diferencia de la estrategia funcional, a pacientes con PPT baja a intermedia. El valor predictivo del método es mayor al 99%.
Tener un resultado normal, sin lesiones implica un pronóstico excelente, con valor de eventos cardiovasculares mayores menor a 0.2%, según distinta bibliografía. En las guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence) se realiza TC a todos los pacientes con dolor torácico y se espera de esa forma: reducir estudios innecesarios posteriores, reducir costo económico. Con respecto a la pregunta previa *: la TC multicorte identifica enfermedad coronaria no obstructiva, y se sabe que el pronóstico es peor que los pacientes que tienen coronarias normales, el problema es que la indicación de la angio TC es con pacientes asintomáticos, aún no hay estudios randomizados que estudien población asintomática (no se contempla el score de calcio en la discusión).
4. Herramientas diagnósticas en región de Cuyo. Vigencia de la ergometría
En nuestro medio interactúan múltiples factores a la hora de elegir el mejor método que permita descartar enfermedad coronaria. Deberíamos tener en cuenta que: el método escogido pueda pagarse, sea accesible, los turnos no sean muy alejados al igual que el resultado. Tanto la cámara gamma, la tomografía multicorte y el ecostress reúnen esas características, no así la PEG (Prueba de esfuerzo graduado), sobre todo por la demora de turnos.
En las últimas guías de SCC se desaconseja la realización de PEG, para descartar EC, siendo aún una herramienta extremadamente útil para la valoración de otras variables cardiológicas.
5. Mensaje para casa
Es primordial estratificar al paciente, teniendo en cuenta los factores de riesgo cardiovasculares y el tipo de dolor torácico, esto permite identificar una población con baja, intermedia o alta probabilidad de que los síntomas sean por enfermedad coronaria obstructiva.
Podemos comenzar con una estrategia anatómica (recomendado para baja-intermedia PPT) o con una funcional (intermedia-alta PPT); ambos abordajes están ampliamente difundidos, validados y permiten detectar ALTOS RIESGOS (de tener MACE y que se beneficien de estrategia invasiva) y BAJOS RIESGOS (con un período de garantía libre de eventos bajo). Muchas veces según el resultado podemos combinar ambas estrategias.
Bibliografía
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